Сумеречное помрачение сознания: возможные причины, симптомы, методы диагностики и терапия


Причины

Причины спутанности сознания разнообразны:

  • Генетическая предрасположенность (слабость психической деятельности);
  • Психические заболевания (шизофрения, биполярное расстройство личности);
  • Хронический стресс;
  • Черепно-мозговые травмы;
  • Перенесенные инфекционные заболевания;
  • Патология сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, инфаркт миокарда);
  • Системные заболевания (сахарный диабет, гипертиреоз);
  • Кровоизлияния в головной мозг;
  • Неврологическая патология (болезнь Альцгеймера, эпилепсия);
  • Злоупотребление алкоголем, употребление наркотических веществ;
  • Нерациональное применение лекарственных препаратов;
  • Онкология.

Состояние помрачения сознания развивается на фоне органических или функциональных изменений головного мозга. Сумеречное расстройство часто сопровождает эпилепсию, что связано с нарушением строения отдельных групп нервных клеток. Помимо эпилептических изменений, провоцирующим фактором могут выступать внутримозговые опухоли, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции и др. Среди функциональных причин выделяют истерический психоз и внезапные для больного психотравмирующие события.

Симптоматика чаще возникает во взрослом возрасте, так как у детей указанные причины наблюдаются реже. При истерии и ранней манифестации эпилепсии, помрачение сознания может развиться у детей. Вопросами диагностики и лечения заболевания вне зависимости от возраста пациента занимается врач-психиатр.

Расстройства сознания

Алкоголизм & Здоровый Образ Жизни (ЗОЖ). Расстройства сознания считаются наиболее тяжелыми нарушениями психики, поскольку при них утрачивается связь с внешним миром, больной теряет способность правильно воспринимать себя и окружающее. Его поведение может быть опасным и непредсказуемым. Однако данные расстройства обычно протекают остро, а значит, своевременное лечение позволяет полностью купировать психоз. Своевременная диагностика этих состояний очень важна для предотвращения опасных действий больных и осложнений заболевания.

Критерии диагностики состояний расстроенного сознания:

• отрешенность от окружающего мира;

• дезориентировка;

• нечеткость мышления;

• амнезия периода психоза.

Главным признаком нарушения сознания является отрешенность от окружающего мира: больной не полностью воспринимает происходящее вокруг него, не всегда слышит обращенную к нему речь, не улавливает инструкций и команд, не всегда отвечает на вопросы. Для того чтобы привлечь внимание больного и добиться ответа, приходится повторять вопрос несколько раз или говорить очень громко, в других случаях контакт с ним совершенно невозможен. Отрешенность больного становится причиной дезориентировки, больной неправильно оценивает время, не понимает, где он находится, не разбирается в ситуации и обстановке, иногда даже не ориентируется в собственной личности. Нечеткость мышления проявляется неспособностью осмыслить обращенные к нему вопросы, непонятной, а иногда и полностью бессмысленной речью (бессвязность). По миновании психоза все события или их большая часть не сохраняются в памяти больного (амнезия).

Расстройства сознания разделяются на состояния выключения и помрачения сознания. Синдромы выключения сознания – это поэтапная утрата связей больного с действительностью вплоть до полного выключения сознания (комы). Не наблюдается никакой продуктивной симптоматики, больные пассивны, не представляют опасности для окружающих, однако болезнь, ставшая причиной данного расстройства, угрожает опасными для жизни осложнениями.

Синдромы помрачения сознания проявляются яркой продуктивной симптоматикой: психомоторным возбуждением, галлюцинациями, бредом, бурными эмоциями (страх, тревога, растерянность, гнев, агрессия). Больные могут быть весьма опасны, они нуждаются в немедленной госпитализации и тщательном надзоре.

Среди расстройств сознания есть немало состояний, протекающих пароксизмально, т.е. возникающих внезапно, кратковременно существующих и резко прекращающихся. Примером пароксизмов являются эпилептические припадки, обычно сопровождающиеся потерей сознания и амнезией. Однако не все пароксизмы протекают с нарушением сознания, некоторым из них свойственна весьма необычная симптоматика, что может стать причиной диагностических ошибок.

Разновидности состояния

В психиатрии выделяют несколько вариантов сумеречного помрачения сознания, что зависит от причин, его вызвавших:

  • психотическое – развивается на фоне истерического психоза и других изменений в психической сфере человека;
  • непсихотическое – связано с органическими патологиями структур центральной нервной системы.

Симптоматика неоднородна. В зависимости от преобладающих клинических проявлений выделяют:

  • бредовое расстройство – сопровождается формированием бреда, который и определяет поведение пациента в момент нарушения сознания;
  • дисфорический тип — характеризуется аффективными нарушениями, у больного выражена тоска, чувство страха или гнев;
  • при галлюцинаторном варианте в клинической картине преобладают галлюцинации и иллюзии, их характер может быть различным: слуховые, зрительные и др.

К сумеречному помрачению относят онейроид. Это состояние, сопровождающееся появлением красочных галлюцинаций с фантастическим содержимым. На их фоне отмечается уменьшение общей активности и возможно развитие кататонии.

Непсихотические нарушения психиатры разделяют на четыре типа:

  • амбулаторные автоматизмы;
  • сомнилоквию;
  • сомнамбулию;
  • транс.

Сомнилоквия и сомнамбулия означают говорение и хождение во сне, соответственно. Амбулаторный автоматизм — нарушение сознания с возникновением у больного автоматических действий различного характера. Если пациент в момент расстройства длительное время не приходит в сознание, то говорят о трансе.

Сумеречное состояние:как проявляется помрачение сознания, первая помощь и лечение

Сумеречное расстройство сознания – это внезапная и краткосрочная потеря ясности сознания. В этот период человек полностью отрешается от всего, что его окружает, или воспринимает мир искаженно. При сумеречном состоянии привычные автоматические действия сохраняются, но могут появиться бред и галлюцинации, вызывающие страх, тоску, агрессивное поведение, ярость.

Проходит приступ так же неожиданно, как и начался. Воспоминаний о нем у индивида не остается, но иногда они бывают отрывочными.

Сумеречное состояние сознания может длиться несколько минут, дней, а иногда и более продолжительное время. Оно обязательно требует серьезного лечения психиатрами, так как несет опасность и страдающему им человеку, и окружающим его людям. Поэтому в случае приступа необходима немедленная госпитализация.

Причины возникновения и виды

Причины развития патологии делятся на две группы:

  • органические – эпилепсия, эпилептиформный синдром, заболевания головного мозга, в том числе опухоли, поражение в результате черепно-мозговой травмы медиальных отделов височных областей и ряд других состояний;
  • функциональные – истерические психозы и сужение сознания, аффективные состояния, неожиданные ситуации с последствиями в виде тяжелых психотравм.

Бывают сумеречные расстройства психотические и непсихотические. К первым относят следующие типы, имеющие характерные проявления:

  1. Дисфорическое сумеречное состояние сознания. Человек действует упорядочено, он погружен в себя, отрешен от внешнего мира, тосклив, не реагирует на обращение к нему или произносит какие-то слова-стереотипы, не связанные с тем, что говорит собеседник. Лицо угрюмое, даже злобное. Такие больные могут узнать знакомых ему людей и обстановку, но действуют неадекватно и неспособны критично оценить то, что делают. Могут возникнуть мимолетные ощущения наличия двойника, рождения и смерти и т.п.
  2. Бредовое сумеречное расстройство сознания. Образуются бредовые идеи, а поведение больного соответствует их содержанию. Ему кажется, что его кто-то преследует, хочет причинить вред, заставить страдать, убить. Он сосредоточен, ведет себя упорядочено, но нормальное общение с ним невозможно. Поступки больного направлены на защиту от мнимой угрозы, продиктованной бредом, чаще всего асоциальные. Когда состояние приходит в норму, воспоминания о пережитом остаются.
  3. Галлюцинаторное расстройство характеризуется наличием иллюзий, устрашающими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Общение невозможно, так как подобный больной вообще не воспринимает реальность и обращение к нему. Он мычит, произносит или выкрикивает отдельные слова или фразы, чаще всего – нечленораздельные. Как реакция на страшные видения возникает агрессия, вспышки которой выливаются в очень жесткие действия, выполняемые с огромной силой – нанесение побоев, убийство голыми руками или с помощью острых предметов.

Ряд психиатров выделяют еще один тип психотического сумеречного состояния сознания – онейроидный. Характеризуется он красочными фантастическими или сказочными галлюцинациями, сопровождающимися кататонией – нарушениями двигательных функций, т.е. возбуждением или ступором.

К непсихотическим помрачениям сознания относятся:

  1. Сомнилоквия – говорение во сне.
  2. Сомнамбулизм – лунатизм, хождение во сне. Встречается у детей и подростков.
  3. Трансы – долговременные автоматические действия. Чаще всего больной при этом уезжает в другой город.
  4. Амбулаторные автоматизмы – краткие автоматические действия. Например: человек выходит из дома, садится в общественный транспорт, и, очнувшись, оказывается непонятно ему как и почему в незнакомом месте. Больной выглядит растерянным, задумчивым, галлюцинаций и бреда нет. То, что произошло с ним в состоянии помрачения он не помнит совершенно.
  5. Синдром Гензера – истерический вариант, возникающий как результат длительного стресса. Толчок к развитию расстройства – какое-либо психотравмирующее событие, неожиданное попадание в небезопасные, непривычные условия. Больной может говорить только об этих событиях, но он не отчужден от мира. Индивид ведет себя как клоун, «впадает в детство» – шепелявит, гримасничает, заведомо абсурдно отвечает на простые вопросы. Зная назначение вещей, он искажает их применение, например, перчатки пытается натянуть на ноги. Эмоции резко меняются на противоположные. После приступа у больного остаются отрывочные воспоминания о произошедшем, которые восстанавливаются после хорошего сна.

Сумеречное состояние переносит человека из реальности в галлюцинации. Последние заменяют травматичную для него ситуацию.

Примеры помрачения: амок – возбуждение, агрессия и убийство; камлание шаманов – они сами вводят себя в помрачение и «заражают» им участников действа.

Можно привести пример из литературы – леди Макбет, героиня одноименной трагедии У. Шекспира испытывает сумеречный эпизод во сне.

Общие симптомы

В состоянии сумеречного расстройства сознания, какого бы типа оно ни было, контакт с больным невозможен, так как он отрешен от реального мира, не воспринимает его частично или совершенно. У него внезапно как бы выключается сознание. Он в разной степени дезориентирован в ситуации, времени, людях, месте. Процесс мышления его нарушен, суждения бессвязны или вовсе отсутствуют.

По внешнему виду отличить больного от здорового человека тяжело, так как ведет он себя вполне нормально и способен выполнять довольно сложные действия.

Однако только начинаешь с ним общаться, сразу становится понятно, что индивид не может назвать ни своего собственного имени, ни имен близких, дату, где именно они находятся.

Хоть речь его и может быть правильной, с грамматической точки зрения, но беседу он вести не может, говорит сам с собой, на вопросы не отвечает и не ждет ответа на свои.

Поведение обычно агрессивное и несет опасность для окружающих.

После выхода из такого состояния больной плохо помнит или совсем не помнит то, что с ним происходило, и что он делал.

Неотложная помощь

Опасность сумеречного расстройства сознания в том, что больной под воздействием галлюцинаций, тревожности, злобы может нанести себе и другим довольно серьезный вред, так как в нем просыпается запредельная сила и агрессия. Он может напасть на кого-либо, находящегося рядом, крушить мебель и т.д.

Во избежание несчастных случаев и других негативных последствий реагировать на такое состояние нужно очень быстро.

Конечно же, необходимо вызвать скорую помощь, но до приезда специализированной бригады для обеспечения безопасности больного следует уговорить сесть или лечь на кровать и ни на минуту не оставлять в одиночестве.

Нужно следить, чтобы рядом не было бьющихся и колющих предметов, воспламеняющихся и других опасных веществ. Нельзя подпускать его к окнам и балконам, дверям.

Для безопасной транспортировки больного его фиксируют и вводят внутривенно 2-4 мл раствор сибазона (0,5%) либо реланиум, седуксен, диазипам. Этого обычно достаточно, чтобы он успокоился.

В случае «несрабатывания» препарата, через 10 минут придется ввести половину дозы такого же лекарства.

Подобный эффект дают нейролептики с супрастином или димедролом, а также аминазин, но он снижает артериальное давление, поэтому подходит не всем.

Сумрачное состояние может быть проявлением эпилептических припадков, тогда помрачение может быть одноразовым или повторяться. Если диагноз «эпилепсия» поставлен и выписаны лекарства, то приступ можно купировать выписанными медикаментами. Если психомоторное возбуждение не проходит, а нарастает, то требуется обязательная госпитализация.

Лечение

Диагноз «сумеречное расстройство сознания» ставит психиатр, изучая клиническую картину и на основании беседы с пациентом и его близкими. Понадобится также консультация невролога и ряда узких специалистов, а также такие исследования, как МРТ и КТ головного мозга, ЭЭГ и др.

Если в процессе помрачения больной совершил преступление: нанес ущерб имуществу, вред здоровью или убийство, тогда проводится судебно-психиатрическая экспертиза. Она, среди прочего, подразумевает изучение документов, составленных сотрудниками правоохранительных органов, отчетов криминалистов, показаний свидетелей.

Лечение проводится в психиатрическом отделении больницы с помощью нейролептиков и транквилизаторов. Психотический тип расстройства потребует проведения индивидуальной психотерапии. Она необходима обязательно в случае произведенного больным преступления.

Если же сумеречное состояние непсихотического типа, тогда производится терапия основного заболевания.

Естественно, что для каждого больного подбирается индивидуальная тактика лечения в зависимости от вышеуказанных факторов.

Источник: //arbat25.ru/myi-lechim/psixicheskie-rasstrojstva/sumerechnoe-sostoyanie

Описание

Возникает обычно внезапно, продолжается недолго и внезапно заканчивается, поэтому это расстройство называется транзиторным, скоропреходящим[1].

Сопровождается речедвигательным возбуждением или внешне упорядоченным поведением, аффектом страха, тоски, злобы, острым образным бредом и внезапным наплывом галлюцинаций[1]. Галлюцинации обычно устрашающего содержания (преимущественно зрительные). Возникающие при этом бредовые идеи (чаще преследования, реже величия) определяют поведение больного.

Длительность состояния помрачения сознания у эпилептиков довольно долгая — до нескольких суток[2].

Характерно полное забывание периода помрачённого сознания (тотальная амнезия). При данном расстройстве, в отличие от делирия и онейроида, отсутствуют даже воспоминания о субъективных переживаниях[1].

Клиническая картина

В клинике выделяются следующие варианты типов сумеречного помрачения сознания:

  • Бредовой вариант. Внешне поведение больного упорядочено, тем не менее характерна молчаливость, отсутствующий взгляд и особая сосредоточенность[1][2]. Агрессивные разрушительные действия, которые может произвести больной в этом состоянии, могут производить впечатление заранее обдуманных и спланированных действий[1]. После выхода из состояния помрачения сознания больной относится к совершённым поступкам как к чуждым его личности[1].
  • Галлюцинаторный вариант. Характерно преобладание галлюцинаторных переживаний. Выраженное состояние возбуждения с агрессивными и разрушительными действиями[1]. На практике чаще всего встречается у больных эпилепсией[2]. Психоз обычно начинается с иллюзий, а затем появляются галлюцинации (зрительные, слуховые, общего чувства)[2]. Больные могут видеть кровь, красный цвет, искры, часто галлюцинации принимают устрашающий характер[2]. Больные испытывают ужас и наносят сокрушительные удары, как правило, их не могут удержать даже несколько здоровых и крепких людей[3][2].
  • Ориентированное (дисфорическое) сумеречное помрачение сознания. Глубина помрачения сознания колеблется, часто сохраняется элементарная ориентировка в окружающем, больные могут узнавать знакомых людей[1]. Присутствуют фрагменты самосознания[1]. Галлюцинации и бред либо совсем отсутствуют, либо эпизодичны[1]. Типичен аффект страха и злобы[1].
  • Амбулаторный автоматизм — сумеречное помрачение сознания без галлюцинаций, бреда и изменения эмоций[1]. Больные этим расстройством совершают автоматизированные действия и движения. Могут совершать бессознательные путешествия по улице, притом довольно продолжительные: известен случай путешествия больного из Мумбаи (Бомбея) в Калькутту в состоянии психического автоматизма[2].
  • Просоночное состояние — нарушение сознания и восприятия, вызванное резким пробуждением из фазы медленного сна (как правило, в начале сна). Сопровождается повышенной агрессивностью, неспособностью адекватно воспринимать окружение. Возможен аффект. Состояние непродолжительное, почти всегда человек забывает события, которые произошли в этот момент. Изредка встречается даже у здоровых людей, если сон был очень крепкий, а раздражитель – сильный.

СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ

Сумеречное помрачение сознания

(син.
сумеречное сознание
) — утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий.

По особенностям клинических проявлений Сумеречного помрачения сознания можно выделить простую форму и Сумеречное помрачение сознания с продуктивными расстройствами. Четких границ между ними не существует.

Простая форма развивается внезапно. Восприятие окружающего при этом прерывается полностью; вступить в общение с больными невозможно. Спонтанная речь отсутствует или ограничивается стереотипным повторением отдельных междометий, слов, коротких фраз. Движения больных обеднены и замедлены, вплоть до развития кратковременных ступорозных состояний (см.), или возникают эпизоды хаотического возбуждения. Иногда сохраняются последовательные внешне целенаправленные действия. В тех случаях, когда они сопровождаются непроизвольным блужданием, говорят об амбулаторном автоматизме. Кратковременный амбулаторный автоматизм, длящийся несколько минут, называют фугой, более длительный — трансом; амбулаторный автоматизм, возникающий во время сна,— сомнамбулизмом (см.), или лунатизмом. Восстановление ясности сознания происходит обычно постепенно и может проходить через период ступидности — преходящего резкого обеднения психической, в частности интеллектуальной, деятельности, в связи с чем больные производят ложное впечатление слабоумных. Простая форма Сумеречного помрачения сознания длится обычно несколько минут или часов и сопровождается последующей полной амнезией (см.). В ряде случаев наступает сон.

Сумеречное помрачение сознания с продуктивными расстройствами возникает относительно постепенно. Приступ сопровождается появлением галлюцинаций (см.), бреда (см.) и аффективных расстройств. Восприятие больными окружающего искажается. Словесное общение с ними в той или иной мере сохраняется. Высказывания и поступки определяются возникающими расстройствами. Преобладают зрительные галлюцинации устрашающего содержания, как правило, подвижные теснящие — надвигающаяся группа людей или отдельная фигура, мчащиеся на больного автомобиль, самолет, поезд, подступающая вода, обрушивающиеся здания, погоня и т. п. Нередко галлюцинации чувственно ярки, сценоподобны, окрашены в разные цвета или сверкают. Слуховые галлюцинации в форме фонем (см. Галлюцинации) часто оглушительны — гром, топот, взрывы; обонятельные галлюцинации обычно неприятны — запах дыма, мочи, серы, чего-то жженого. Преобладают то галлюцинаторный, то образный бред (см. Бред) с идеями преследования, физического уничтожения, величия, мессианства; часто встречаются религиозно-мистические бредовые высказывания. Образный бред часто сопровождается ложными узнаваниями (см. Капгра симптом). Аффективные расстройства интенсивны и отличаются напряженностью. Чаще всего это страх, ужас (сверхужас по выражению нек-рых больных), исступленная злоба или ярость, экстаз. Двигательные расстройства проявляются возбуждением, часто в форме бессмысленных разрушительных действий, направленных на неодушевленные предметы, окружающих людей, или же возникают непродолжительные состояния обездвиженности. Течение С. п. с. с продуктивными расстройствами может быть непрерывным и альтернирующим (спонтанное исчезновение на короткое время многих и даже всех симптомов с их последующим повторным возникновением). Продолжительность этой формы С. п. с. колеблется от нескольких часов до 1—2 нед. Исчезновение болезненных расстройств нередко происходит внезапно — больной как бы просыпается после кошмарного сна. Амнезия может быть частичной (в сознании на разные сроки остается чаще всего содержание зрительных галлюцинаций и сопровождающий их аффект), ретардированной или полной (см. Амнезия). Для больных с С. п. с. даже с неполной амнезией характерно отношение к совершаемым ими опасным действиям (напр., убийство) как к чуждым, совершенным кем-то другим.

Вариантами Сумеречного помрачения сознания с продуктивными расстройствами являются ориентированное сумеречное помрачение сознания, при к-ром больные в самых общих чертах знают, где они находятся и кто их окружает, и патологическое просоночное состояние (или опьянение сном). Ориентировочное сумеречное помрачение сознания обычно развивается на фоне тяжелой дисфории (см.). Патологическое просоночное состояние возникает при замедленном пробуждении от глубокого сна. Оно сопровождается яркими кошмарного содержания сновидениями. От сонного торможения прежде всего освобождаются моторные функции, в то время как высшие психические функции и в их числе сознание остаются в той или иной степени заторможенными. У полупробудившегося человека продолжаются сновидения, воспринимаемые им как действительность. Они переплетаются с неправильным восприятием окружающего, могут сопровождаться страхом и способны повлечь за собой двигательное возбуждение с агрессивными действиями. Такое состояние заканчивается сном. В памяти могут сохраниться обрывки бывших сновидений.

Сумеречное помрачение сознания встречается чаще всего при эпилепсии (см.) и травматических поражениях головного мозга; реже — при симптоматических психозах (см.) и реактивных психозах (см.). Патологическое просоночное состояние может возникать при алкогольном опьянении и хрон. алкоголизме (см. Алкоголизм хронический).

Диагноз основывается на клинических данных. Дифференциальную диагностику проводят с делирием (см. Делириозный синдром) и онейроидом (см. Онейроидный синдром).

Купировать Сумеречное помрачение сознания можно внутримышечным введением 5—7 мл 10% р-ра гексенала и последующей клизмой с 5% р-ром хлоралгидрата (15—20 мл). Из психофармакол. средств используют аминазин и галоперидол, вводимые парентерально.

Прогноз зависит от основного заболевания.

Библиография:

Вопросы клиники, патогенеза и судебно-психиатрической оценки психических заболеваний, под ред. Г. В. Морозова, с. 95, М., 1967; Гордова Т. Н. Отдаленный период закрытой черепномозговой травмы в судебно-психиатрическом аспекте, с. 69, М., 1973; Кербиков О. В. и др. Психиатрия, с. 83 и др., М., 1968; Краснушкин Е. К. Избранные труды, с. 341, М., 1960; Lexikon der Psychiatrie, hrsg. v. C. Muller, S. 61, B. u. a., 1973; Pоrоt A. Manuel alphabetique de psychiatrie clinique et therapentique, p. 228, P., 1969.

H. Г. Шумский.

Возможные осложнения

Негативные последствия расстройства психиатры делят на две группы: связанные с первичным заболеванием и связанные с неадекватным поведением человека. Сумеречное помрачение сознания может возникать на фоне органической патологии, в связи с чем характерными осложнениями могут являться:

  • При эпилепсии развиваются личностные нарушения — замкнутость, равнодушие к окружающим. Постепенно появляется апатия к работе и хобби. Это связано с органическими изменениями нервных центров в коре больших полушарий, а также с побочными эффектами длительного применения противоэпилептических средств.
  • При росте внутримозговых опухолей постепенно усиливается неврологический дефицит. Возможно появление нарушений чувствительности, двигательные расстройства, ухудшение зрения и пр. При быстром росте новообразования возникает риск смещения структур головного мозга с их защемлением в большом затылочном отверстие, что может завершиться летально.

Диагностические мероприятия

В выявлении расстройства психиатры ориентируются на клиническую картину нарушений и свидетельства близких людей, коллег и других очевидцев. При сумеречном помрачении сознания больные часто совершают преступления, поэтому они подвергаются судебно-психиатрической экспертизе. Как правило, она включает в себя не только осмотр психиатром, но также ознакомление с материалами уголовного дела и др.

Для выявления непосредственной причины развития симптомов проводится комплексное обследование:

  1. Беседа с больным и его родственниками.
  2. Общий осмотр и неврологическое обследование. Это позволяет обнаружить заболевания головного мозга или внутренних органов, которые способны вызывать психические нарушения. Важно установить факт получения в прошлом черепно-мозговых травм, перенесенных нейроинфекций, а также опухолей в структурах ЦНС.
  3. Электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная или магнитно-резонансная томография. Методы позволяют исследовать состояние структур центральной нервной системы и выявить отклонения в их строении. При подозрении на атеросклероз мозговых артерий проводят УЗИ с допплерографией.

Интерпретировать полученные результаты должен только специалист — врач-психиатр или невролог. Попытки самостоятельной постановки диагноза могут привести к прогрессированию основного заболевания и развитию осложнений.

Обязательно проводится дифференциальная диагностика с делирием. Важное отличие — отсутствие воспоминаний о периоде нарушенного сознания. Они могут частично сохраняться, если симптоматика возникает на фоне истерического психоза. Кроме того, факт наличия в анамнезе эпилепсии и других органических болезней ЦНС, свидетельствует в пользу сумеречного расстройства.

Синдромы выключения сознания

Синдромы, включенные в данный раздел, представляют собой ряд состояний, плавно переходящих одно в другое по мере нарастания тяжести болезни.

При оглушении затрудняются мышление и восприятие окружающего. Больной не сразу осознает обращенную к нему речь, часто приходится повторять свои слова или говорить громче, чтобы он услышал и сумел понять суть вопроса. При этом сложные фразы он не может осмыслить даже после многократного повторения.

Больные с легкой степенью оглушения могут сохранять некоторую активность, вставать с постели, ходить по отделению, но вид их говорит об отрешенности, погруженности в себя, на вопросы они отвечают невпопад, с большой задержкой. Иногда отмечается патологическая сонливость (сомноленция), при этом больного можно легко разбудить, однако он вскоре опять впадает в глубокий сон, несмотря на происходящую вокруг него суету и шум.

Сопор – глубокое расстройство сознания с полным прекращением психической деятельности. Кома – наиболее тяжелая степень выключения сознания, при которой не только отсутствует контакт с больным, но и исчезают реакции на сильные раздражители и затухают безусловные рефлексы.

Причиной оглушения, сопора и комы могут быть самые различные органические поражения мозга: интоксикации, инфекции, травмы, нарушения мозгового кровообращения, нарушение водно-солевого баланса, падение уровня глюкозы в крови, повышение внутричерепного давления вследствие растущей опухоли или гематомы и др. Все перечисленные заболевания являются весьма опасными, поэтому от своевременной диагностики зависит жизнь больного.

Даже легкие степени выключения сознания указывают на органическое, часто чрезвычайно опасное повреждение мозга. Лечение больных с выключенным сознанием должно проводиться в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии.

Помощь в острый период

Расстройства сознания представляют опасность для больного и окружающих его людей. Это связано с неадекватностью поведения на фоне бреда преследования и галлюцинаций. В связи с этим при появлении симптомов следует принять ряд простых мер, направленных на стабилизацию состояния.

Необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. При возможности это должна быть специализированная психиатрическая бригада, способная оказать квалифицированное лечение. В период ее ожидания больного уговаривают присесть или лечь, и не оставляют его в одиночестве. Из комнаты должны быть убраны острые, колющие предметы, а также любые опасные вещества. Окна и двери закрывают. Это позволяет снизить риск асоциального поведения.

Пациенты нуждаются в госпитализации в психиатрический стационар. Специалисты бригады скорой помощи фиксируют больного и проводят медикаментозную седацию. С этой целью используют Диазепам, Реланиум, Сибазон или другие препараты со схожим эффектом. В начале вводится минимальная терапевтическая дозировка, которая позволяет подавить психомоторную активность. Если эффект не появляется в течение 10-15 минут, введение препаратов повторяют.

Аналогичный эффект имеет комбинаций нейролептиков с Димедролом или Супрастином, а также Аминазин. При использовании подобных лекарственных средств необходимо помнить об их гипотензивном эффекте. Данные средства противопоказаны людям с низким уровнем артериального давления.

В тех случаях, когда возникают симптомы сумеречного помрачения сознания при эпилепсии они могут быть проявлениями эпилептического припадка. Терапия должна включать в себя препараты, назначенные врачом для лечения основной патологии.

Делирий

Делирийное проявление изменений в сознании, так называемый делириозный синдром, – прямо противопоставленный диагноз оглушению. Болезнь протекает активно, у больного возникают видения, не связанные с окружающей действительностью, он живет в своем мире галлюцинаций. Может проявиться мания преследования и величия. Пациент видит несуществующих лиц, себя в роли кого-то, участвует в действиях с вымышленными существами из своих видений. Больной может активно двигаться, появляются искры в глазах, каша в голове. Он может говорить о людях и действиях, которых нет на самом деле, но пациент будет настаивать: «Я слышу голоса!» Слуховые и зрительные галлюцинации происходят весь период времени протекания заболевания.

Пациент понимает, кто он, но не осознает, кто его окружает, сумеречное помрачение сознания не позволяет ему определить свое местоположение. Болезнь прогрессирует в конце дня и перед сном. Такого рода пациенты редко имеют ясное сознание. При обострении болезни они уходят глубоко в собственное сознание, мало говорят, речь тихая, комментирующая видения и действия вне времени и людей, находящихся рядом. При длительном течении заболевания человек начинает совершать одинаковые, резкие движения, испытывает бред и галлюцинации, но меньше, не вступает в контакт с окружающими, мало двигается. После устранения причин и симптомов болезни может не помнить о том, что с ним происходило.

Терапевтические принципы

В рамках лекарственной терапии используются нейролептики. Препараты обладают седативным действием, устраняют галлюцинации, психомоторное возбуждение и другие симптомы. Психиатры часто используют Аминазин и Тизерцин, имеющие минимальное количество побочных эффектов. Если на фоне использования нейролептиков отмечается снижение уровня артериального давления, назначается Кордиамин.

Для купирования возбуждения проводится терапия по следующей схеме:

  1. Внутримышечное введение Галоперидола, Оланзапина, Диазепама или Аминазина. Дозировки лекарственных средств подбираются индивидуально.
  2. При выраженном психомоторном возбуждении возможно внутримышечное использование Мидазолама в дозе 5-10 мг.
  3. Возможно применение анестетиков: Гексобарбитал или Пропофол. Препараты назначают внутримышечно или внутривенно.
  4. После снятия возбуждения, форму препаратов меняют с инъекционной на таблетированную. Их используют до тех пор, пока симптомы полностью не будут купированы.
  5. При затяжном течении нейролептики продолжают использовать дальше до их отмены врачом-психиатром.

Параллельно проводится терапия основного заболевания, вызвавшего сумеречное помрачение сознания:

  • При эпилепсии используются противоэпилептические средства на основе вальпроевой кислоты. Пациенты должны принимать их постоянно, так как отказ от медикаментов приводит к очередному рицидиву.
  • При негативных последствиях черепно-мозговых травм или нейроинфекций используются ноотропы (Пирацетам, Фенотропил) и антиоксиданты (Дигидрокверцетин, Токоферол), улучшающие работу нервных клеток и защищающие их от негативных воздействий. Аналогичным действием обладают лекарства, улучшающие кровоток в мозговых сосудах — Церебролизин, Актовегин и др.

В острый период расстройства пациент нуждается в госпитализации. В психиатрическом стационаре проводят купировании рецидива и устанавливают постоянное медицинское наблюдение. При развитии транса, период нарушенного сознания может сохраняться несколько часов или дней. Повторные обострения могут развиваться в течение госпитализации.

Из немедикаментозных методов ключевым в терапии сумеречного расстройства используются психотерапия, направленная на достижение стойкой ремиссии и профилактики рецидивов. Больным показана как индивидуальные, так и групповые сеансы.

Прогноз

Сумеречное расстройство сознания — симптомокомплекс, являющийся признаком других заболеваний: истерического психоза, эпилепсии, черепно-мозговых травм и др. В связи с этим, прогноз определяется первопричиной нарушения и своевременностью оказания медицинской помощи.

При органической патологии головного мозга прогноз благоприятный в тех случаях, если она диагностирована на ранних стадиях, а больному назначено комплексное лечение. Выявление эпилепсии, проявляющейся в виде автоматизмов и других психических симптомов, является показанием к назначению противоэпилептических средств. При их регулярном приеме приступы исчезают и больной возвращается к нормальной жизни.

При длительном необращении больного за медицинской помощью расстройство может привести к асоциальным поступкам. Неполная медико-психологическая экспертиза в рамках уголовного дела приводит к судебным наказаниям, вплоть до длительного ареста.

Синдромы нарушения сознания и их судебно-психиатрическое значение.

⇐ ПредыдущаяСтр 20 из 32Следующая ⇒

Сознание — высшая форма отражения действительности, продукт деятельности головного мозга. Человеческое сознание формируется в результате исторического развития, оно не только отражает происходящие события объективного мира, но и использует запас знаний для создания способов переделки окружающей среды. С.С. Корсаков предпочитал писать «сознание», подчеркивая этим сочетание знаний об окружающих явлениях и предметах, о самом себе и т.д.

В результате патологических изменений мозга способность к ориентировке в окружающем и собственной личности может быть нарушена. Классик немецкой психиатрии и известный философ-экзистенциалист Карл Ясперс (1883-1969) обобщил основные признаки, присущие всем вариантам расстройств сознания:

1) отрешенность от реальной обстановки с неотчетливым восприятием окружающего, затруднением или полной невозможностью восприятия;

2) полная или частичная утрата ориентировки в окружающем, в месте, времени;

3) мышление бессвязно, речь непоследовательна;

4) запоминание происходящих событий и собственных болезненных переживаний затруднено, воспоминания о периоде помрачения сознания отрывочны или полностью отсутствуют.

Различают выключения и помрачения сознания. Выключения сознания характеризуются полной утратой отражательной деятельности мозга и психических функций. Выключения сознания наблюдаются, например, при черепно-мозговой травме, при эпилептических припадках. Различают три степени расстройства сознания: оглушение, при котором значительно затруднены восприятие и переработка впечатлений, ориентировка неполная или отсутствует. Больной с трудом понимает вопросы, дает на них неполные и неточные ответы. Он обычно сонлив, безучастен. С утяжелением состояния оглушение сменяется сопором, а затем комой. При сопоре речевой контакт с больным невозможен, все виды ориентировки расстроены, остаются только двигательные и мимические реакции на наиболее сильные раздражители. Самая глубокая степень расстройства сознания — кома, при ней реакция на внешние раздражители и сознание утрачиваются, сохраняются только жизненные функции организма, которые регулируются на уровне безусловных рефлексов. При углублении комы наблюдаются патологические изменения в работе жизненных функций и смерть больного.

Все описанные состояния чрезвычайно опасны, для их лечения необходимы срочные медицинские мероприятия.

Эпилептические припадки — кратковременные состояния выключения сознания с судорожными и другими непроизвольными движениями. Большой эпилептический припадок — генерализованный судорожный припадок с полным мгновенным выключением сознания и внезапным падением; затем — клонические, повторные сгибания-разгибания конечностей и других мышц, в том числе лицевых мышц и языка, что приводит к появлению пены изо рта и прикусу языка. Вслед за судорожным припадком наступает кома: больной не воспринимает внешние раздражители, у него отсутствует болевая чувствительность, зрачки на свет не реагируют. Кома сменяется глубоким сном. Вследствие сокращения мышц мочевого пузыря больной упускает мочу. О припадке больной ничего не помнит, узнает о нем по косвенным признакам: головная боль, разбитость, прикушенный язык, мокрые штаны и т.д. Продолжительность припадка 3-5 минут.

Часто припадку предшествует аура в виде внезапно, за несколько секунд до припадка, появляющихся ярко окрашенных зрительных, обонятельных и других галлюцинаций, необычного и необъяснимого восторга, страха, утраты чувства реальности.

Малый эпилептический припадок также начинается с внезапного выключения сознания, но судорожные явления ограничиваются клоническими подергиваниями отдельных мышечных групп; длится припадок до 1 минуты.

Абсанс — кратковременная потеря или угнетение сознания с последующей амнезией. В беседе больной на мгновение останавливается, замолкает, бледнеет или краснеет. Взгляд устремлен в пространство, больной как бы отсутствует. Возможны непроизвольные движения. После этого больной приходит в сознание, не замечая происшедшего с ним. Длительность абсанса не больше нескольких секунд.

Большое значение для судебной психиатрии имеют состояния помрачения сознания: делирий, онейроидное состояние, сумеречное расстройство сознания.

Делирий — помрачение сознания с наличием истинных зрительных галлюцинаций. Начало делириозного состояния проявляется изменением восприятия окружающего. Раздражители, раньше не мешавшие больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие его. Затем появляются нарушения сна, кошмарные видения, которые больной не в состоянии отличить от сновидений. Одновременно возникает повышенная возбудимость: больной взбудоражен, суетлив, говорлив. В дальнейшем это состояние усугубляется, нарушается ориентировка в окружающем. Начинаются зрительные галлюцинации, причем галлюцинаторные образы находятся рядом с реальными образами. Так, больному в узорах ковра видятся головки котят, которые кивают во все стороны, затем выпрыгивают из ковра и начинают бегать по полу. В это время больной не только «видит» их, но и «слышит», как они мяукают. Нарастает возбуждение, эмоциональные реакции нестойкие, поведение становится связанным с содержанием бреда или галлюцинаций. Обратное развитие делирия может быть быстрым или постепенным. Характерно выздоровление через критический сон. Позже воспоминания своеобразны: болезненные переживания воспринимаются полно, а реальная обстановка — фрагментарно, расплывчато.

Делирий обычно возникает при хронических интоксикациях (в частности, алкогольной), инфекционных и соматических заболеваниях (при сыпном тифе, пневмонии), интоксикации при ожоговой болезни, черепно-мозговых травмах и других органических заболеваниях головного мозга.

Онейроидное (сновидное) помрачение сознания — помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательности и составляющих единое целое. Это состояние сопровождается частичной или полной отрешенностью от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным аффектом, признаками кататонии, сохранением в сознании содержания переживаний при амнезии на окружающие события. В таких состояниях больные оказываются свидетелями звездных войн, путешествуют в другие миры, оказываются в других исторических эпохах. Лицо больного может быть либо зачарованным, счастливым, либо мрачным, испуганным. В состоянии психомоторного возбуждения такие больные могут принимать вычурные позы или стремятся куда-то бежать. Меняется ощущение течения времени: оно может быть стремительным (перед больным проходят годы, столетия) либо тягучим, медленным, может вообще остановиться. Онейроидное помрачение сознания наблюдается, как правило, при приступообразной шизофрении.

Сумеречное расстройство сознания состоит во внезапно наступающем и так же внезапно прекращающемся непродолжительном помрачении сознания. Происходит полная дезориентировка в окружающем, которая может сочетаться с внешне целенаправленными действиями. Однако в целом действия больного в сумеречном расстройстве сознания подчинены бредовым переживаниям, галлюцинациям, аффекту.

Выделяются три варианта сумеречного расстройства сознания. При ориентированном сумеречном состоянии дезориентировка фрагментарна, сохраняется возможность узнавания некоторых мест и людей. Ведущим в поведении становятся немотивированная злоба, агрессия, раздражение. В случае параноидного (бредового) варианта изменение сознания сопровождается острым образным бредом с содержанием преследования, опасности. Поведение таких больных отличается бредовым возбуждением с агрессией. Третий вариант — хаотическое неистовое возбуждение, вызванное наплывом галлюцинаций и иллюзий. Поведение носит крайне опасный, разрушительный характер.

После выхода из сумеречного состояния сознания воспоминания о болезненном периоде отсутствуют, лишь изредка бывают отрывочные воспоминания.

Сумеречные расстройства сознания — чрезвычайно опасные состояния. Больные с таким расстройством психики нередко совершают тяжкие, опасные действия против своих близких, совершенно незнакомых лиц. Описаны случаи, когда больные эпилепсией в сумеречном состоянии сознания убивали близких людей.

После возвращения сознания больные нередко бывают потрясены содеянным, не верят в то, что они могли сделать подобное.

Сумеречные расстройства сознания встречаются у больных эпилепсией, различными органическими заболеваниями головного мозга, а также являются основными проявлениями так называемых исключительных состояний. Эти психические расстройства имеют большое судебно-психиатрическое значение.

Нарушения нейродинамики, лежащие в основе синдромов расстройства сознания, могут, как известно, вызываться различными причинами. Чаще всего они возникают под действием инфекционных, токсических и аутотоксических факторов, что можно наблюдать в общей психиатрической клинике, а также при психогенных травматизирующих воздействиях, наблюдаемых чаще всего в судебно-психиатрической клинике. Именно эти последние могут быть нерезко выражены и представляют часто значительные трудности при их распознавании и судебно-психиатрической оценке.

Следует также иметь в виду, что судебно-психиатрическая оценка упомянутых расстройств сознания затруднительна и потому, что во многих случаях они носят острый, скоропреходящий характер, а потому не наблюдаются непосредственно психиатрами в период экспертизы; вопрос о наличии или отсутствии расстройств сознания решается ретроспективно применительно к периоду совершения правонарушения.

Правильное понимание теоретических положений проблемы сознания в норме и в патологии помогает правильному подходу к практическому решению вопроса о судебно-психиатрической оценке психического состояния при различных видах изменения сознания. Прежде всего, роль сознания в деятельности людей, в их поступках и действиях позволяет правильно распознать и оценить те состояния расстроенного сознания, при которых на первое место выступают именно нарушения поведения иногда при формально правильной ориентировке и сохранности известного контакта с окружающими. Это имеет место при некоторых соматогенных психических расстройствах.

При этих же заболеваниях, в рамках характерной для них астении, часто наблюдается лабильность ясности сознания, что способствует при понижении уровня бодрствования развитию скоропреходящих расстройств типа импульсивных внезапных действий, расторможению влечений, кратковременных состояний растерянности, являющихся показателями более тонких изменений сознания. Естественно, что неправильное поведение такого рода больных, определяющееся изменением состояния сознания, должно исключать их вменяемость. Между тем это не всегда учитывается в практике судебно-психиатрической экспертизы, когда в некоторых случаях состояние сознания подэкспертного оценивается главным образом с точки зрения выявления грубых расстройств ориентировки и процессов восприятия. Современные исследования, в частности работы П.К. Анохина и его сотрудников, показали, что некоторые даже относительно сложные формы мозговой деятельности могут происходить и при понижении уровня бодрствования, т. е. не всегда говорят о вменяемости. А это несомненно важно для оценки поведения субъекта при измененном состоянии сознания. Точно так же неспособность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими при известном нарушении ясности сознания может и не сопровождаться резко выраженными расстройствами ориентировки и восприятия. Она может сказаться лишь нарушениями высших, наиболее сложных форм аналитико-синтетической деятельности.

При затемнении сознания возможно выявление ранее выработанных условных связей, если они приобрели автоматизированный характер (А. Л. Абашев-Константиновский). Поэтому сложно координированный характер отдельных действий, сам по себе взятый изолированно, не говорит еще о полной ясности сознания и не решает вопроса о вменяемости вне клинической картины в целом, точно так же как и формально констатированный речевой контакт с окружающими вне анализа содержания этой речевой продукции и учета степени ее сложности.

Судебно-психиатрическая оценка глубоких форм расстройства сознания, которые стоят на одной стороне, характерной для психогений лестницы различных форм и степеней градации расстройств сознания, не представляет больших трудностей. При выраженных психопатологических синдромах явно видна зависимость нарушений отношения больного к внешнему миру, к своим собственным переживаниям и возможности регулирования своего поведения от глубины снижения уровня его бодрствования, т.е. от степени изменения ясности сознания. В соответствии с этими сторонами нарушения психической деятельности (нарушение осознания и нарушение регулирования поведения на основе нарушения осознания) и можно говорить о наличии юридического критерия невменяемости (неспособность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими).

⇐ Предыдущая20Следующая ⇒


Возможности профилактики

Профилактика состоит из первичных и вторичных мер. Первичная проводится до появления заболевания, а вторичная направлена на предупреждение рецидивов.

Первичная профилактика основывается на соблюдении правил здорового образа жизни и общих медицинских рекомендаций:

  • следует избегать видов деятельности, связанной с повышенным риском получения черепно-мозговых травм;
  • при посещении эндемичных по нейроинфекциям районов (клещевой энцефалит и др.), следует проводить плановую вакцинацию против них;
  • питание должно быть рациональным и содержать необходимое количество белков, витаминов и микроэлементов;
  • необходимо исключить вредные привычки и зависимости: табакокурение, употребление спиртных напитков и наркоманию;
  • следует регулярно заниматься спортом и др.

При наличии в анамнезе психических или органических заболеваний с поражением головного мозга, а также случаев сумеречного расстройства, человек нуждается во вторичной профилактике:

  • исключаются стрессовые ситуации;
  • соблюдается в обязательном порядке назначенная терапия для лечения первичного заболевания (ни в коем случае не стоит менять лекарственные препараты, их дозировку или вовсе отказываться от их приема);
  • при появлении любых нарушений восприятия, незамедлительно обращаются за медицинской помощью.

Важную роль в предупреждении рецидивов играют близкие люди больного. Им следует создать в доме и рабочем коллективе благоприятную атмосферу. Конфликтные ситуации должны быть исключены.

Рейтинг
( 1 оценка, среднее 4 из 5 )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: