Диагноз МКБ-10 F 41 Другие тревожные расстройства (лечение заболевания)


Паническое расстройство
МКБ-116B016B01
МКБ-1041.041.0
МКБ-10-КМF41.0
МКБ-9300.01300.01, 300.21300.21
OMIM167870, 607853 и 609985
DiseasesDB30913
MedlinePlus000924
MeSHD016584
Медиафайлы на Викискладе

Пани́ческое расстро́йство
или
эпизоди́ческая пароксизма́льная трево́га
— это психическое расстройство, характеризующееся спонтанным возникновением панических атак от нескольких раз в год до нескольких раз в день и ожиданием их возникновения. Характерной чертой расстройства являются рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены определённой ситуацией или обстоятельствами и, следовательно, непредсказуемы[1].

Другое название этого заболевания — эпизодическая пароксизмальная тревожность

. До повсеместного применения МКБ-10 это заболевание в зависимости от ведущего симптома называли по-разному:
«кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД (нейроциркуляторная дистония)»
.

Клиническая картина и диагностические критерии[ | ]

У страдающих паническим расстройством людей, как правило, наблюдаются серии интенсивных эпизодов крайней тревоги — панических атак. Панические атаки обычно продолжаются около 10 минут, но могут быть и кратковременными — около 1—5 минут, и длительными — до 30 мин, при этом ощущение тревоги может сохраняться в течение 1 часа. Панические атаки могут различаться по набору симптомов или быть однотипными (то есть тахикардия, потливость, головокружение, одышка, тремор, переживание неконтролируемого страха и т. д.). У части пациентов данные состояния наблюдаются регулярно — иногда ежедневно или еженедельно. Внешние симптомы панической атаки часто ведут к негативным социальным последствиям (например, смущению, общественным порицаниям, социальной изоляции). Тем не менее, у знающих о своём заболевании пациентов часто могут быть интенсивные панические атаки с очень малыми внешними проявлениями этого состояния.

Для определения тяжести панического расстройства используется специальная шкала; она существует также в форме опросника самооценки в качестве теста на панические атаки[2][3].

Диагностические критерии МКБ-10[ | ]

  • Повторные, непредсказуемые приступы (не ограничивающиеся какой-либо определённой ситуацией) выраженной тревоги (паники).
  • Сопровождающие тревогу вегетативные болевые симптомы, дереализация и деперсонализация.
  • Вторичные страхи смерти и сумасшествия.
  • Вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака возникла впервые.
  • Вторичные страхи одиночества, людных мест, повторных панических атак.
  • Паническое расстройство является основным диагнозом в случае отсутствия какой-либо фобии как первичного расстройства (в противном случае паническая атака рассматривается как признак выраженной фобии
    ).
  • Достоверный диагноз панического расстройства требует, чтобы несколько тяжёлых приступов тревоги
    наблюдалось по меньшей мере
    в течение одного месяца
    и отвечали следующим требованиям:
      Паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой (возможна тревога предвосхищения атаки
      ).
  • Паническое расстройство не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией.
  • Наличие свободных от тревоги периодов между атаками.

Диагностические критерии DSM-IV[ | ]

  • А.
  1. Повторяющиеся приступы панических атак.
  2. По крайней мере один приступ был в течение 1 месяца (или более) при следующих дополнительных симптомах:
      Сохраняющаяся обеспокоенность по поводу приступов.
  3. Беспокойство о последствиях приступа (например, страх утраты самоконтроля, инфаркта миокарда, страх сойти с ума).
  4. Значительные изменения в поведении, связанные с атаками.
  • B. Присутствие (или отсутствие) агорафобии.
  • C. Симптоматика не является последствием прямого физиологического воздействия вещества (например, злоупотребления наркотиками, лекарства) или какого-либо заболевания (например, артериальная гипертензия, гипертиреоз, феохромоцитома, и т. д.).
  • Симптоматика не может быть объяснена наличием другого расстройства психики или поведения, такого как соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы, ипохондрия, социальная фобия, другие фобии, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство или тревожное расстройство, вызванное разлукой.

Согласно диагностическому и статистическому руководству DSM-IV-TR панические атаки не рассматриваются как отдельное заболевание, а ируются в составе диагноза других тревожных расстройств[4].

Дифференциальная диагностика[ | ]

Паническое расстройство необходимо отличать от ряда соматических болезней и состояний, к которым относятся сердечно-сосудистые расстройства, хронические обструктивные болезни лёгких, некоторые эндокринные и метаболические расстройства (болезнь Кушинга, нарушения электролитного обмена, гипертиреоз, гипергликемия, заболевания паращитовидных желез), эпилепсия, в особенности височная; пептическая язва, феохромоцитома, лёгочная эмболия[5], вестибулопатии, опухоли ЦНС, бронхиальная астма, эффекты некоторых лекарственных средств и наркотических веществ[6], состояния после сильных ожогов и обширных хирургических вмешательств.

Кроме того, паническое расстройство следует отличать от других психических расстройств, сопровождающихся паническими атаками: например, установленных фобических расстройств (F40.x), посттравматического стрессового расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства, соматоформных расстройств (F4x.x) и других подобных нарушений. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам тревожного спектра, особенно у мужчин, и если выявляются критерии депрессивного расстройства, то паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз.

F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность)

Смотреть что такое «F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность)» в других словарях:

  • Паническое расстройство — МКБ 10 F41.041.0 МКБ 9 300.01300.01, 300.21 … Википедия
  • РАССТРОЙСТВО ПАНИЧЕСКОЕ — мед. Паническое расстройство характеризуется острыми непродолжительными приступами выраженной тревоги (паники), часто в сочетании с агорафобией. Частота 1,5 4% населения, в 50% случаев в сочетании с агорафобией. Частота агорафобии без панического … Справочник по болезням
  • Асентра — Действующее вещество ›› Сертралин* (Sertraline*) Латинское название Asentra АТХ: ›› N06AB06 Сертралин Фармакологическая группа: Антидепрессанты Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› F32 Депрессивный эпизод ›› F41.0 Паническое расстройство… … Словарь медицинских препаратов
  • Опра — Действующее вещество ›› Циталопрам* (Citalopram*) Латинское название Opra АТХ: ›› N06AB04 Циталопрам Фармакологическая группа: Антидепрессанты Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› F32 Депрессивный эпизод ›› F33 Рекуррентное депрессивное… … Словарь медицинских препаратов
  • Спитомин — Действующее вещество ›› Буспирон* (Buspirone*) Латинское название Spitomin АТХ: ›› N05BE01 Буспирон Фармакологические группы: Дофаминомиметики ›› Анксиолитики Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› F10.3 Абстинентное состояние ›› F32.0… … Словарь медицинских препаратов
  • Адепресс — Действующее вещество ›› Пароксетин* (Paroxetine*) Латинское название Adepress АТХ: ›› N06AB05 Пароксетин Фармакологическая группа: Антидепрессанты Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› F10.2 Синдром алкогольной зависимости ›› F31.9 Биполярное… … Словарь медицинских препаратов
  • Алпразолам — Действующее вещество ›› Алпразолам* (Alprazolam*) Латинское название Alprazolam АТХ: ›› N05BA12 Алпразолам Фармакологическая группа: Анксиолитики Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› F10.3 Абстинентное состояние ›› F11 Психические и… … Словарь медицинских препаратов
  • Неурол 0,25 — Действующее вещество ›› Алпразолам* (Alprazolam*) Латинское название Neurol 0,25 АТХ: ›› N05BA12 Алпразолам Фармакологическая группа: Анксиолитики Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› F32 Депрессивный эпизод ›› F40.0 Агорафобия ›› F41.0… … Словарь медицинских препаратов
  • Неурол 1,0 — Действующее вещество ›› Алпразолам* (Alprazolam*) Латинское название Neurol 1,0 АТХ: ›› N05BA12 Алпразолам Фармакологическая группа: Анксиолитики Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› F32 Депрессивный эпизод ›› F40.0 Агорафобия ›› F41.0… … Словарь медицинских препаратов
  • Мелипрамин — Действующее вещество ›› Имипрамин* (Imipramine*) Латинское название Melipramin АТХ: ›› N06AA02 Имипрамин Фармакологическая группа: Антидепрессанты Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› F32 Депрессивный эпизод ›› F33 Рекуррентное депрессивное… … Словарь медицинских препаратов

Течение и распространённость[ | ]

Паническое расстройство обычно начинается в молодом возрасте, реже в детском и зрелом. По результатам исследований, около 1,7 % взрослого населения США имели симптомы панического расстройства (женщины болеют чаще в 2—3 раза). Заболевание имеет волнообразное течение; около половины больных в целом выздоравливают, остальные ведут относительно нормальную жизнь, несмотря на сохранение симптоматики и наличие рецидивов.

Затяжному течению панического расстройства способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия. Тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50 % пациентов с очевидными симптомами. Меньше чем 50 % пациентов получают какое-либо лечение и меньше 30 % — адекватную терапию.

Острый психоз: симптомы

Острый психоз характеризуется выраженными изменениями в поведении человека, нарушениями сознания, которые возникают внезапно и неожиданно. Основными проявлениями данного психического расстройства являются:

  • развитие зрительных, тактильных и слуховых галлюцинаций, бреда;
  • нестабильное эмоциональное состояние, характеризующееся бурными эмоциями, резкой сменой настроения, агрессией;
  • неадекватное восприятие действительности и себя в обществе и мире;
  • частичная или полная потеря памяти;
  • ухудшение когнитивных функций;
  • навязчивые идеи;
  • дезориентация в пространстве.

Многопрофильная Юсуповская больница предлагает услуги квалифицированных специалистов в области психиатрии, имеющих ученую степень. При лечении психозов используются современные методики и средства, которые способствуют снятию симптоматики и восстановлению психического состояния больного.

Острый психоз, симптомы и признаки которого, проявляются наиболее часто у женщин, имеет циклический характер проявления. Так, после острого психоза наступает ремиссия, которая может прекратиться при действии провоцирующего фактора. Профессиональное лечение острого психоза является мерой, необходимой для исключения повторных психозов.

Лечение[ | ]

Несмотря на обязательное присутствие вегетативной дисфункции в приступе и часто неявный характер эмоциональных расстройств, основными методами лечения панического расстройства являются психотерапия и психофармакология.

Психофармакология[ | ]

Используются антидепрессанты группы СИОЗС — длительно, не менее 6 месяцев; а также транквилизаторы (алпразолам, клоназепам) коротким курсом — до 14 дней.

На протяжении некоторого времени высокоактивные бензодиазепины, такие как алпразолам и клоназепам, считались препаратами первого выбора при лечении панического расстройства. Но отсутствие эффективности в отношении симптомов депрессии, которая часто сочетается с паническими атаками, и выраженные побочные эффекты снизили их популярность. Препаратами первой линии выбора стали СИОЗС.[5]

У пациентов с маниакальными состояниями в анамнезе предпочтительней применение бензодиазепинов, так как, в отличие от антидепрессантов, они не провоцируют манию[6].

Использование так называемых вегетотропных препаратов (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) в сочетании с сосудисто-метаболической терапией (циннаризин, кавинтон, трентал, ноотропил, пирацетам, церебролизин) неэффективно, что подрывает веру в возможность излечения и способствует хронизации заболевания.

Не все классы психотропных препаратов одинаково эффективны в отношении паники. При правильном подходе паническое расстройство хорошо поддаётся лечению. Необходим индивидуальный план лечения для каждого больного, который следует разработать пациенту вместе со своим лечащим врачом.

Психотерапия[ | ]

Психотерапевтическая помощь (помощь психотерапевта или психолога) при паническом расстройстве может помочь осознать психологическую проблему, увидеть способы её решения, проработать психологический конфликт.

Доказана эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении панического расстройства[7][5][6][8] (в том числе когнитивно-поведенческой психотерапии, проводимой через Интернет[9]). По данным мета-анализа, при лечении панических атак когнитивно-поведенческая психотерапия обладала более высоким показателем силы эффекта в сравнении с фармакологическим лечением и комбинированным лечением (то есть психофармакотерапией в сочетании с психотерапией). При использовании когнитивно-поведенческой психотерапии меньшее количество пациентов прерывало лечение по сравнению с фармакологическим и комбинированным лечением[10]. Есть данные о большей противорецидивной активности когнитивно-поведенческой психотерапии при паническом расстройстве в сравнении с фармакотерапией[8]. Когнитивно-поведенческая психотерапия также способствует успешному прекращению приёма бензодиазепинов у пациентов с паническим расстройством и помогает им сохранить терапевтический эффект, не прибегая к лекарствам[11].

В частности, в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии для устранения тревожных мыслей, вызывающих паническую атаку, может использоваться метод «остановки мысли»[12]. Может применяться и такая техника, как репликация симптома в лабораторных условиях[13]. Техника репликации симптома в лабораторных условиях заключается в том, что с помощью различных приёмов (гипервентиляция лёгких по Кларку, применение кофеина или быстрый подъём по лестницам) воспроизводятся некоторые из физиологических компонентов панической атаки — потоотделение, учащённое сердцебиение и др. Затем выявляются возникшие у пациента интерпретации этих физических ощущений и эмоциональные реакции. В случае правильной интерпретации пациентом возникших ощущений психотерапевт обращает его внимание на связь между интерпретацией и эмоциональным состоянием («Ты объясняешь сейчас сердцебиение пробегом по лестнице, а не сердечным приступом, и ты абсолютно спокоен»). Терапевт также предлагает пациенту поискать альтернативное объяснение сердцебиению в обыденной жизни вместо уверенности, будто сердцебиение — однозначный признак сердечного приступа, и опираться при этом на лабораторный опыт[13].

В рамках когнитивно-поведенческой психотерапии пациента также могут обучать во время терапевтических сеансов навыкам релаксации, техникам контролируемого дыхания по Кларку, после чего пациенту рекомендуют использовать эти навыки в промежутках между сеансами, во время эпизодов интенсивной тревоги[13].

При лечении панического расстройства применяется также психоанализ. С точки зрения психоаналитиков, основной причиной панического расстройства считаются вытесненные психологические конфликты, которые не находят выхода, не могут быть осознаны и разрешены человеком вследствие различных причин.

Острый психоз: лечение

При остром психозе лечение в домашних условиях исключено, так как больного необходимо изолировать от травмирующих факторов. Кроме этого, при стационарном лечении специалисты имеют возможность круглосуточно отслеживать его состояние и корректировать лечение.

Врачом-психиатром Юсуповской больницы совместно с другими специалистам составляется программа терапии, включаются прием психокорректирующих средств, физиотерапевтические мероприятия, при необходимости проводится дезинтоксикация. Медикаментозное лечение позволяет снять резкие проявления расстройства и предотвратить нарушения сознания.

После купирования признаков болезни больные в большинстве случаев начинают осознавать имеющуюся проблему, что ухудшает их эмоциональное состояние. В данный период могут назначаться сеансы психотерапии, продолжающиеся до полного устранения признаков расстройства. В Юсуповской больнице имеются возможности для проведения физиотерапевтического лечения, которое положительно влияет на состояние психики.

Важным преимуществом лечения психоза в Юсуповской больнице является анонимность, при обращении пациента не осуществляется постановка на учет. Персональные данные хранятся в закрытом архиве медицинского учреждения, доступ к которому имеет ограниченный круг лиц. Кроме этого, пациенты получают детальную информацию о методах терапии, их действии.

Для консультации врача-психиатра по вопросам развития острого психоза и методов его лечения, запишитесь на прием по телефону Юсуповской больницы.

Теории о происхождении заболевания[ | ]

  1. Серотониновая теория
    — данные о роли серотонина в патогенезе панических расстройств получены в фармакологических исследованиях. Исследования нейроэндокринных реакций в ответ на введение серотонинергических препаратов выявили у больных паническими расстройствами определённые изменения (изменение секреции кортизола в ответ на введение фенфлурамина и мета-хлорфенилпиперазина). Возможно, у больных паническим расстройством изменены содержания связанного с серотонином белка тромбоцитов. Также проводились исследования о связи панического расстройства с выработкой антител к серотонину. Имеет значение взаимодействие серотонинергической и других нейромедиаторных систем. Связь между серотонинергической и норадреналинергической системами позволяют объяснить нарушение вегетативной регуляции при паническом расстройстве. СИОЗС могут также уменьшать симптомы панического расстройства опосредованно, через влияние на норадренергическую систему. Например, флуоксетин способен нормализовать MHPG-реакцию на введение клонидина у больных с паническим расстройством.
  2. Респираторные теории
    — объясняют возникновение панического расстройства сбоем в регуляции дыхания и возникновением «аварийной» реакции. Паническая атака провоцируется чрезмерностью дыхания через активизацию предполагаемого «центра удушья».
      Нейроанатомическая модель предполагает, что паническая атака связана с гиперактивацией стволовых структур, что проявляется в изменении дыхательных функций, дисфункции серотонинергических и норадреналинергических структур. Остальные проявления данная модель связывает с нарушениями функционирования других отделов мозга — лимбические структуры — тревога ожидания, нарушения в префронтальной коре — ограничительное поведение.
  3. Генетические гипотезы
    — попытка определения генетических локусов, ответственных за развитие панического расстройства, остаётся без успеха до сих пор. Паническое расстройство часто встречается у близких родственников, что может говорить о роли наследственности. Также была установлена коморбидность с такими заболеваниями, как биполярное аффективное расстройство, алкоголизм.
  4. Вегетативные теории
    основаны на изучении кардиальных показателей взаимодействия парасимпатической и симпатической систем и реакций на норадренергические препараты (исследования с клонидином). У взрослых больных обнаружено сглаживание кривой секреции гормона роста в ответ на введение клонидина, что указывает на снижение чувствительности гипоталамических α2-адренорецепторов, также наблюдается повышение артериального давления и уровня MHPG. При успешном лечении панического расстройства происходит восстановление нормальной реакции в виде снижения MHPG в ответ на введение клонидина.
      Locus ceruleus модель — при введении йохимбина и агонистов α2-адренорецепторов стимулирующих locus ceruleus наблюдается увеличение тревоги.
  5. Условно-рефлекторная теория
    — предположительно, любая тревожная реакция возникает в результате взаимодействия миндалины со стволовыми структурами, базальными ганглиями, гипоталамусом и корковыми путями. Внутренние стимулы рассматриваются как условные стимулы, способные запускать паническую атаку. Паническая атака возникает в результате активации нервных путей, обеспечивающих возникновение условно-рефлекторной фобической реакции в ответ на нормальные колебания физиологических функций. Подтверждает эту теорию и то, что на основе дыхательной и физиологической реакции на вдыхание углекислого газа можно выработать условный рефлекс.
  6. Когнитивные теории
    — предположительно, на развитие панических атак влияет ряд когнитивных факторов. У больных с паническим расстройством наблюдается повышенная тревожная чувствительность и снижение порога восприятия сигналов от внутренних органов. Такие люди сообщают о более значительном числе симптомов при провокации тревоги физической нагрузкой.

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Тревога известна каждому. Многие испытывают ее ежедневно в связи с напряженной или опасной работой, постоянными переменами в жизни. Тревога — это сигнал об угрожающих изменениях в организме или внешнем мире, и в связи с этим она играет приспособительную роль; однако если она выражена чрезмерно, то, напротив, мешает нормальной жизнедеятельности. Легкое чувство тревоги может возникать не только при появлении опасности, но и вообще при любых изменениях и неожиданных событиях. Тревога представляет собой чувство напряжения, ожидания, дискомфорта, сопровождающееся некоторыми типичными объективными признаками (учащенное дыхание, мышечное напряжение, дрожь и т. п.). Наиболее знакомо всем состояние, возникающее при появлении опасности и проявляющееся потливостью ладоней, нервной дрожью, сердцебиением. Другой типичный пример — постоянно озабоченные люди, напряженные, бледные, с вечно наморщенным лбом. К распространенным проявлениям тревожных состояний относятся также навязчивые образы, мысли и воспоминания, кошмары, постоянная настороженность, нарушенное осознание себя или окружения (деперсонализация, дереализация).

Типичные реакции на опасность — это реакции типа борьбы и бегства. Последние довольно разнообразны и включают не только реакции избегания (стремление не попасть в угрожающую ситуацию) и убегания (стремление выйти из угрожающей ситуации без борьбы с самой опасностью), но и другие, менее распространенные и хуже изученные. К ним относятся оцепенение и самообман. Как у животных, так и у людей они могут быть чисто внешними (пример оцепенения — неподвижное притаившееся животное, самообмана — ребенок, прячущий голову под одеялом в темной комнате), однако у человека чаще принимают характер психологической защиты (см. гл. 1, п. I). В этом случае они проявляются различными формами искажения действительности, вытеснением, смещением и даже диссоциативными расстройствами (см. гл. 3, п. I.А); последние чаще развиваются, когда человек чувствует себя бессильным перед угрозой или она исходит от кого-то из близких. Все это — способы подсознательной «страусиной» защиты (кстати, на самом деле страус в момент опасности не прячет голову в земле, а прислушивается к ней).

Тревогу, возникающую при реальной внешней опасности, следует отличать от естественного страха. Тревогой в этом случае называют преувеличенную реакцию, не соответствующую степени угрозы. Кроме того, тревога развивается, когда источник опасности неясен или неизвестен. Примером может быть тревога, возникающая в ответ на условный раздражитель, связь которого с самой опасностью (с безусловным раздражителем) вытеснена или забыта. Тревога развивается также, когда человек чувствует себя беспомощным перед лицом опасности.

Тревога бывает ситуационной и эндогенной, приступообразной или непрерывной, чаще всего — кратковременной. Когда она становится настолько выраженной, что начинает мешать жизнедеятельности, ставится диагноз тревожного расстройства.

На основании клинической практики, результатов клинических испытаний и эпидемиологических данных стали различать тревогу как реакцию или временное состояние и постоянную тревожность как особенность личности или проявление психического расстройства. Это позволило разработать диагностические критерии тревожных расстройств, исследовать их распространенность, клиническую картину и социальную значимость.

Заболеваемость в течение года — 1—2%. Женщины болеют в 2—4 раза чаще. В большинстве исследований выявлена генетическая предрасположенность. Средний возраст начала — 25 лет; примерно в 75% случаев к 30 годам картина заболевания полностью соответствует диагностическим критериям.

Этиология и патогенез [ править ]

Паническое расстройство описано как отдельное заболевание около 20 лет тому назад. Его основная черта — панические приступы. Эти приступы возникают спонтанно, без видимой связи с внешними раздражителями («как гром среди ясного неба»), длятся 5—30 мин и сопровождаются чувством панического ужаса. Спонтанность панических приступов признается не всеми: тщательный расспрос нередко помогает выявить скрытые провоцирующие факторы, упущенные при поспешном или неполном сборе анамнеза. Ужас при панических приступах может быть таким сильным, что возникают дезориентация, деперсонализация и другие психотические явления. Больные боятся задохнуться, сойти с ума, умереть. Часто развиваются вторичные изменения поведения по типу реакций бегства (см. гл. 25, п. I). Некоторые пытаются предотвратить приступы с помощью алкоголя и психотропных средств.

Приступы часто возникают, когда больные стеснены в свободе передвижения или считают, что они ниоткуда не могут получить помощь. Они учащаются в условиях постоянного стресса. Примерно у 30% больных приступы возникают во сне, когда возрастает уровень углекислого газа в крови; в этих случаях больной просыпается в состоянии паники.

Клинические проявления [ править ]

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность): Диагностика [ править ]

Диагностические критерии панического расстройства представлены в табл. 25.7. Дополнительные симптомы должны появляться преимущественно во время приступов. Панические приступы не должны быть вторичными по отношению к какому-либо иному заболеванию.

Дифференциальный диагноз [ править ]

У большинства больных с паническим расстройством приступы могут быть спровоцированы введением лактата натрия, доксапрама или изопреналина в/в, кофеина или йохимбина внутрь, курением марихуаны или вдыханием CO2 в концентрации выше 4—5%. Некоторые их этих проб используют для диагностики.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность): Лечение [ править ]

1) Антидепрессанты. Высокоэффективными бывают имипрамин, ингибиторы МАО (фенелзин) и ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин и др.). Эти средства предупреждают панические приступы, но не купируют их. Дозы варьируют; иногда бывает достаточно 2,5—5 мг/сут флуоксетина или 10 мг/сут имипрамина внутрь, однако чаще для достижения эффекта необходимо длительное лечение (иногда до 6 нед). Побочные эффекты развиваются чаще, чем при использовании бензодиазепинов.

2) Бензодиазепины — препараты выбора как для снижения тревоги ожидания, так и для купирования панических приступов. Дозу подбирают эмпирически. Сначала назначают минимальную (с учетом возраста, пола, веса и проводившегося ранее лечения) дозу. Затем ее каждые несколько дней повышают до достижения эффекта или появления побочного действия. В последнем случае какое-то время дозу не повышают или даже снижают. Сонливость и другие седативные эффекты, возникающие в начале лечения, затем часто исчезают; видимо, это обусловлено развитием психологической адаптации или толерантности. В большинстве случаев удается подобрать такую дозу, при которой эффект хороший, а побочные действия минимальны.

В последнее время широко применяется и исследуется алпразолам. В контролируемых испытаниях показана его высокая эффективность для снижения частоты и выраженности панических приступов, уменьшения тревоги ожидания и реакций избегания. В настоящее время алпразолам — единственный бензодиазепин, одобренный FDA при паническом расстройстве. В то же время есть данные, что не менее эффективными могут быть клоназепам, диазепам, лоразепам и другие бензодиазепины.

Имеющиеся данные позволяют контролировать лечение алпразоламом путем измерения его сывороточной концентрации. При средней концентрации менее 20 нг/мл эффекта почти нет, а при концентрации 20—40 нг/мл в большинстве случаев наблюдается отчетливое улучшение общего состояния и уменьшение отдельных симптомов тревожности. Некоторые данные указывают на то, что для купирования спонтанных и провоцированных приступов сывороточная концентрация алпразолама должна превышать 40 нг/мл, однако эти данные не подтверждены. Увеличение дозы алпразолама на 1 мг/сут приводит к увеличению его сывороточной концентрации примерно на 10 нг/мл. Таким образом, при приеме алпразолама в дозе 1 мг 3 раза в сутки достигается стационарная концентрация около 30 мг/мл, что соответствует терапевтическому уровню.

Для других бензодиазепинов количественные взаимоотношения между дозой (или концентрацией в сыворотке) и эффектом пока не установлены. Примерные диапазоны сывороточных концентраций, соответствующие обычным терапевтическим дозам, следующие: диазепам — 300—1000 нг/мл (самого диазепама и такая же концентрация десметилдиазепама); клоразепат — 600—1500 нг/мл (десметилдиазепама); лоразепам — 20—80 нг/мл. Во многих ситуациях определение этих показателей может быть весьма полезным. Так, неэффективность лечения может быть обусловлена как индивидуальной устойчивостью к препарату (при этом его сывороточная концентрация будет соответствовать терапевтической), так и его ускоренным метаболизмом или нарушением врачебных предписаний (концентрация в плазме будет пониженной). Измерение сывороточной концентрации препарата позволяет также определить, обусловлены ли побочные эффекты (например, утомляемость) лечением или самим заболеванием.

Длительность лечения бензодиазепинами при паническом расстройстве и неврозе тревоги зависит от течения заболевания. Если приступы провоцируются известными факторами, а между приступами состояние удовлетворительное, то бензодиазепины можно назначать только по мере необходимости. При постоянной же симптоматике может потребоваться длительная терапия. К сожалению, пока не установлено, насколько продолжительным должно быть непрерывное лечение бензодиазепинами. В большинстве контролируемых испытаний терапия проводилась не более месяца, так как назначать таким больным одно лишь плацебо на больший срок негуманно. Однако отдельные длительные испытания все же имеются, и в них показано, что анксиолитическое действие некоторых бензодиазепинов сохраняется в течение 2—6 мес. Дополнительным доказательством служат результаты контролируемых испытаний отмены бензодиазепинов: замена этих средств после длительного применения на плацебо часто приводила к обострению или абстинентному синдрому (см. гл. 25, п. IV.Г.2.з). Наконец, наблюдения за больными, прекратившими прием бензодиазепинов, указывают на высокую частоту обострения даже при постепенном снижении дозы.

Иногда паническое расстройство и невроз тревоги протекают практически без ремиссий, и в этих случаях часто требуется постоянная терапия. FDA в своих рекомендациях указывает, что применение бензодиазепинов более 4 мес подряд не изучено и что при длительной терапии необходимо периодически оценивать необходимость в ее продолжении (эта последняя рекомендация важна не только с медицинской, но и с юридической точки зрения). В большинстве же случаев в лечении бензодиазепинами необходимы перерывы. Каждые 4 мес или чаще следует пытаться постепенно снизить дозу. У некоторых больных можно при этом полностью отменить препарат, у других же возникает обострение, требующее возобновления лечения. Периодические перерывы в лечении могут помочь выявить больных с постоянной тревожностью, но хорошим эффектом бензодиазепинов; им особенно показана длительная терапия. В настоящее время критерии выделения таких больных не определены, и неизвестно, какова их доля среди всех больных с тревожными расстройствами.

Побочные эффекты бензодиазепинов. С 1960 г. бензодиазепины стали чрезвычайно широко распространены во всем мире. Препараты других групп используются при тревожных расстройствах реже; их побочные эффекты обсуждаются в других главах.

Побочные эффекты любого лекарственного средства необходимо отличать от реакций, возникающих на фоне его приема, но не обусловленных им непосредственно, и от симптомов самого заболевания.

Производные бензодиазепина действуют на рецепторы ГАМК, связанные с хлорными каналами. Поскольку ГАМК — это тормозный медиатор, бензодиазепины оказывают на ЦНС неспецифический угнетающий, или седативный, эффект. Это самый частый и предсказуемый побочный эффект бензодиазепинов. Его выраженность и длительность после введения однократной дозы бензодиазепина зависит от этой дозы и, соответственно, от концентрации препарата в ткани мозга и степени занятости рецепторов.

— Седативный эффект может проявляться утомляемостью, вялостью или сонливостью. Возможны также нарушения концентрации внимания, поддержания бодрствования и зрительной аккомодации, замедленность мышления, атаксия, нарушение равновесия. При психофизиологическом исследовании можно выявить замедление реакции, снижение скорости выполнения заданий и нарушение координации движений.

— Фиксационная амнезия, видимо, также обусловлена неспецифическим угнетением ЦНС. Возможны нарушения как запоминания, так и хранения новой информации. Обычно амнезия носит характер антероградной — больные частично или полностью забывают то, что произошло в течение некоторого времени после очередного приема препарата.

Все эти эффекты временны, обратимы и исчезают после отмены препарата и его выведения из ткани мозга. Нет четких данных о том, что способность вызывать седативный эффект различна у разных бензодиазепинов. В отдельных исследованиях показано, что сонливость чаще возникает при лечении накапливающимися в организме бензодиазепинами с большим T1/2. При достаточно длительном применении седативный эффект уменьшается из-за толерантности, обусловленной, видимо, десенситизацией рецепторов. При этом анксиолитическое действие не ослабевает.

Парадоксальным эффектам бензодиазепинов в последнее время уделяется явно чрезмерное внимание в средствах массовой информации. Очень редко при приеме бензодиазепинов вместо успокоения отмечается раздражительность и гневливость. Возможно, это действие не всегда является истинно парадоксальным: у некоторых больных тревога может быть механизмом сдерживания злобы, и тогда устранение тревоги приводит к растормаживанию злобы. Этот эффект исследован преимущественно в психологических работах с количественным измерением уровня злобы или враждебности методом тестирования. Однако на основании этих исследовательских работ нельзя считать, что бензодиазепины могут вызывать асоциальное поведение в виде угроз, агрессии и т. п. Отсутствуют также какие-либо научные подтверждения, указывающие на то, что бензодиазепины могут приводить к нарушениям сознания, импульсивности, бреду, галлюцинациям, деперсонализации и иным психотическим явлениям.

Синдромы отмены бензодиазепинов — это ухудшение после прекращения их приема. С клинической точки зрения важно выделять три различных синдрома отмены.

1) Поскольку при паническом расстройстве и неврозе тревоги, а также при бессоннице (см. гл. 21) бензодиазепины оказывают лишь симптоматическое облегчение, после их отмены в большинстве случаев возникает обострение (возобновляется прежняя симптоматика). Обычно оно развивается не сразу, хотя может наступать очень быстро.

2) Синдром рикошета — это также возобновление симптоматики, но в усиленном виде. Типичные примеры — рикошетные тревога и бессонница, особенно после отмены бензодиазепинов короткого действия Синдром рикошета длится всего несколько дней и может сменяться обострением. Важно, что он не обусловлен физической зависимостью.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Источники (ссылки) [ править ]

Дополнительная литература (рекомендуемая) [ править ]

1. Harney, D. S., Woods, S. W. Benzodiazepine treatment of panic disorder: A comparison of alprazolam and lorazepam, J. Clin. Psychiatry 50:418—423, 1989.

2. Ciraulo, D. A., Antal, E. J., et al. The relationship of alprazolam dose to steady-state plasma concentrations. J. Clin. Psychopharmacol. 10:27—32, 1990.

3. Cowley, D. S. Alcohol abuse, substance abuse, and panic disorder. Am. J. Med. 92 (Suppl. IA):41S—48S, 1992.

4. Croft-Jeffreys, C., Wilkinson, G. Estimated costs of neurotic disorder in UK general practice 1985. Psychol. Med 19:549—558, 1989.

5. Cross-National Collaborative Panic Study, Second Phase Investigators. Drug treatment of panic disorder: comparative efficacy of alprazolam, imipramine, and placebo. Br. J. Psychiatry 160:191—202, 1992.

6. Curran, H. V. Benzodiazepines, memory and mood: A review. Psychopharmacology 105:1—8, 1991.

7. Dager, S. R., Roy-Byrne, P., et al. Long-term outcome of panic states during double-blind treatment and after withdrawal of alprazolam and placebo. Ann. Clin, Psychiatry 4:251—258, 1992.

8. Dietch, J. T., Jennings, R. K. Aggressive dyscontrol in patients treated with benzodiazepines. J. Clin. Psychiatry 49:184—188, 1988.

9. Fried, R. The hyperventilation syndrome. Baltimore: Johns Hopkins, 1987.

10. Ghoneim, M. M., Mewaldt, S. P. Benzodiazepines and human memory: A review. Anesthesiology 72:926—938, 1990.

wikimed.pro

Примечания[ | ]

  1. Всемирная организация здравоохранения.
    F4 Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства // Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Класс V: Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99) (адаптированный для использования в Российской Федерации). — Ростов-на-Дону: Феникс, 1999. — С. 175—176. — ISBN 5-86727-005-8.
  2. Shear M. K., Brown T. A., Barlow D. H., Money R., Sholomskas D. E., Woods S. W., Gorman J. M., Papp L. A.
    Multicenter collaborative panic disorder severity scale. (англ.) // The American Journal Of Psychiatry. — 1997. — November (vol. 154, no. 11). — P. 1571—1575. — doi:10.1176/ajp.154.11.1571. — PMID 9356566. []
  3. https://goodmedicine.org.uk/files/panic,%20assessment%20pdss.pdf
  4. APA Diagnostic Classification DSM-IV-TR
  5. 123Каспер З., Зоар Дж., Стейн Д.
    Принятие решений в психофармакотерапии / Пер. с англ. В. Штенгелов. — Киев: Сфера, 2006. — 136 с. — ISBN 966-8782-24-0.
  6. 123
    Фармакотерапия в неврологии и психиатрии: [Пер. с англ.] / Под ред. С. Д. Энна и Дж. Т. Койла. — Москва: ООО: «Медицинское информационное агентство», 2007. — 800 с.: ил. с. — 4000 экз. — ISBN 5-89481-501-0.
  7. Kaczkurkin A. N., Foa E. B.
    Cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders: an update on the empirical evidence. (англ.) // Dialogues In Clinical Neuroscience. — 2020. — September (vol. 17, no. 3). — P. 337—346. — PMID 26487814. []
  8. 12Городничев А.В.
    Современные тенденции в терапии тревожных расстройств: от научных данных к клиническим рекомендациям // Биологические методы терапии психических расстройств (доказательная медицина — клинической практике) / Под ред. С.Н. Мосолова. — Москва : Издательство «Социально-политическая мысль», 2012. — С. 643—668. — 1080 с. — 1000 экз. — ISBN 978-5-91579-075-8.
  9. Hedman E., Ljótsson B., Rück C., Bergström J., Andersson G., Kaldo V., Jansson L., Andersson E., Andersson E., Blom K., El Alaoui S., Falk L., Ivarsson J., Nasri B., Rydh S., Lindefors N.
    Effectiveness of internet-based cognitive behaviour therapy for panic disorder in routine psychiatric care. (англ.) // Acta Psychiatrica Scandinavica. — 2013. — December (vol. 128, no. 6). — P. 457—467. — doi:10.1111/acps.12079. — PMID 23406572. []
  10. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Никитина И. В., Пуговкина О. Д.
    Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть 1 // Социальная и клиническая психиатрия. — 2009. — Т. XIX, № 3. — С. 92—100.
  11. Otto M. W., Hong J. J., Safren S. A.
    Benzodiazepine discontinuation difficulties in panic disorder: conceptual model and outcome for cognitive-behavior therapy. (англ.) // Current Pharmaceutical Design. — 2002. — Vol. 8, no. 1. — P. 75—80. — doi:10.2174/1381612023396726. — PMID 11812251. []
  12. Martha Davis, Elizabeth Robbins Eshelman, Matthew McKay.
    The relaxation & stress reduction workbook. — Oakland, USA: New Harbiner Publications Inc., 2008. — 294 с. — ISBN 1-57224-214-0.
  13. 123Гаранян Н. Г.
    Практические аспекты когнитивной психотерапии // Московский психотерапевтический журнал. — 1996. — № 3.
Рейтинг
( 2 оценки, среднее 4.5 из 5 )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: